Recommandations pour la prévention de la transmission des maladies infectieuses
[tatouage]
Guide à l'usage des professionnels
(11 décembre 2000)

[Le tatouage -en tant que technique visant à introduire des matières colorantes sous l'épiderme- implique] une effraction cutanée. Celle-ci constitue une porte d'entrée potentielle pour des agents infectieux, au moment de la réalisation du geste mais également durant la période de cicatrisation qui s'ensuit.
[...]
La philosophie générale de ce guide s'inscrit dans celle de la "réduction des risques". [...] Il s'agit de recommandations élémentaires destinées à tous les professionnels potentiellement concernés.
[...]
Ce guide a pour objectif d'aider les professionnels à comprendre les modes de transmission de ces agents infectieux pour leur permettre de mieux les prévenir.
Les infections ne sont néanmoins pas les seules complications possibles des modifications corporelles esthétiques. Les phénomènes allergiques sont bien connus, de même que les anomalies de la cicatrisation ou le malaise vagal lié à l'appréhension ou à la douleur occasionnée par le geste. [...] Le présent guide est volontairement limité à la réduction des risques infectieux. Toutefois, afin de pouvoir réagir de manière adéquate face au malaise d'un client, les auteurs recommandent à tous les professionnels concernés de suivre une formation élémentaire sur les premiers soins (du type "Brevet National de Secourisme"). [...]”

POURQUOI DES RISQUES INFECTIEUX ?
La peau et le revêtement des muqueuses constituent la première barrière et la plus efficace contre les microorganismes (microbes) qui peuplent notre environnement. Ces microorganismes sont des bactéries, des virus ou des parasites qui cherchent un hôte pour se multiplier.
En temps normal la peau et les muqueuses saines portent des microorganismes à leurs surfaces, comme la plupart des objets qui nous entourent, sans aucune conséquence pathologique pour autant. Dans certaines circonstances ces microorganismes peuvent s'introduire dans notre organisme à la faveur de piqûres, coupures, brûlures ou blessures diverses, accidentelles ou intentionnelles ; c'est ce que l'on appelle une "effraction cutanée ou muqueuse". Lors d'une effraction cutanée ou muqueuse, la pénétration de microbes peut entraîner une infection locale, parfois grave lorsque l'infection se dissémine secondairement dans l'organisme. En cas de rupture de la barrière cutanée ou muqueuse, l'infection peut être due à des microorganismes présents à la surface de la peau, mais aussi à la présence de microorganismes sur le matériel qui a occasionné cette effraction.

MÉCANISMES DE L'INFECTION : DES RISQUES POUR QUI ?
L'infection peut être due à des microorganismes présents à la surface de la peau ou des muqueuses du client, inoculés lors d'un [tatouage]. C'est le cas lorsque la préparation locale du site d'intervention n'est pas conforme aux règles d'asepsie (voir règles d'hygiène universelles). Ce mécanisme est susceptible d'entraîner une infection chez un client à partir de ses propres microorganismes ou éventuellement la dissémination d'une infection déjà présente chez lui (dissémination de verrues par exemple).
L'infection peut être due à des microorganismes présents sur le matériel. On dira alors qu'il est contaminé. Ces microorganismes peuvent provenir :
- d'un client précédent, par exemple si l'on utilise un matériel mal stérilisé,
- des surfaces avec lequel ce matériel aura été en contact durant la procédure,
- des mains [du tatoueur].
[...]
Le risque infectieux concerne donc tout à la fois clients et [tatoueurs].

QUELS SONT CES RISQUES ?
Les infections les plus courantes sont dues à des bactéries et se développent à partir du site de l'intervention. [...]
[Concernant les infections dues à des virus,] les données scientifiques disponibles sont très peu nombreuses et le risque de transmission est mal évalué pour les virus de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC), encore moins pour le virus du S.I.D.A. (VIH).
La possibilité d'une contamination par le VHB et le VHC est tout de même solidement établie, mais il persiste un doute sur la transmission du VIH. On connaît mieux ce risque dans le cas des accidents d'exposition au sang des professionnels de santé où il est plus élevé avec le VHB (20 à 30%) et le VHC (3 à 10%), qu'avec le VIH (moins de 3 pour mille).
Des infections dues à d'autres microorganismes peuvent plus rarement survenir comme les virus herpes ou le papillomavirus (responsable des verrues).

EXISTE-T-IL DES PERSONNES FRAGILISÉES ?
D'une manière générale, de nombreuses maladies chroniques sont connues pour affecter les défenses immunitaires de l'organisme. C'est le cas des cancers, de certaines maladies du sang, du diabète, du sida ou de certaines maladies génétiques. Parmi ces maladies, certaines favorisent ainsi la survenue d'infections.
Par ailleurs, l'utilisation prolongée de certains médicaments peut également entraîner une baisse des capacités de défense de l'organisme. Les principaux médicaments concernés sont les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et ces derniers sont très fréquemment prescrits.
Dans ces situations [un acte de tatouage] doit être discuté préalablement avec le médecin traitant de la personne concerné.
Enfin, les maladies chroniques de la peau, parmi lesquelles l'eczéma est la plus fréquente, fragilisent le revêtement cutané et doivent faire discuter de l'opportunité de réaliser un [tatouage]. [...]

AUTRES RISQUES
Parmi les complications décrites dans les modifications corporelles avec effraction cutanée, les infections dominent largement en fréquence. Ce ne sont toutefois pas les seuls risques possibles : des réactions allergiques ([par exemple aux] pigments de tatouage) et des cicatrisations pathologiques sont possibles. [...]

Ces règles ont pour objectif d'éviter ou de limiter le risque de transmission de microorganismes infectieux [..]. Ce sont des principes de base qui doivent être appliqués dans toutes les situations, dans tous les lieux destinés à ces pratiques, par tous les professionnels et pour tous les clients.


LES MAINS

Le lavage des mains est la mesure la plus importante pour prévenir la transmission des infections. Il se pratique le matin en arrivant et le soir en partant, avant et après tout geste contaminant ou à risque.
Le port des gants ne dispense pas du lavage des mains.
Le lavage des mains est réalisé avec du savon liquide (conditionné en distributeur), les mains sont rincées à l'eau puis séchées avec des essuie-mains jetables.

[ Lavage des mains : PROCÉDURE ]

LE MATÉRIEL ET L'ESPACE DE TRAVAIL

Il faut utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique vendu stérile par le fabriquant (pré-emballé et mention "stérile" indiquée sur l'emballage).
Les aiguilles utilisées sont impérativement à usage unique. Après utilisation, ce matériel est jeté dans des collecteurs prévus à cet effet. [Idem pour les lames de rasoir utilisées.]
Le matériel réutilisable doit être stérilisé après chaque [opération].
NB : Le matériel non stérilisable doit être correctement nettoyé et désinfecté entre chaque client. Lorsque le matériel est difficile à nettoyer (dermographe, cordon), il peut être protégé par une protection en plastique amovible, qui sera changée entre chaque client.
Après chaque client, les surfaces concernées doivent être nettoyées et désinfectées.

[ Nettoyage des matériels : CLASSIFICATION ]

La salle de réalisation du travail doit être isolée de la salle d'attente et de la salle de nettoyage et de stérilisation du matériel. Elle se divise en 2 parties distinctes :
- la zone de travail proprement dite, où l'on déballe le matériel stérile, sur un plateau ou un champ stérile, et où l'on effectue le geste.
- son environnement immédiat : une table roulante (ou un meuble, ou un plan de travail) de préférence en inox, un divan d'examen pour y allonger les clients, recouvert d'un champ propre changé entre chaque client, une poubelle à pédale avec couvercle, un évier de préférence à pédale, un savon liquide conditionné dans un flacon à pompe doseuse, un savon liquide antiseptique et/ou une solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains, conditionné dans un flacon muni d'une pompe doseuse, un distributeur d'essuie-mains jetables en papier absorbant, un plateau à déchets pour mettre les instruments souillés réutilisables, et un conteneur à objets piquants et tranchants souillés, à usage unique.

Le lieu de nettoyage et de stérilisation du matériel doit être séparé des autres au minimum par une cloison, l'idéal étant une pièce distincte. Cette pièce, qui n'a pas besoin d'être grande, se divise en deux parties :
- la zone de nettoyage, considérée comme contaminée, contient : le bac de décontamination (avec couvercle et panier) pour les instruments souillés déjà utilisés, un lavabo, le bac à ultrasons (avec couvercle et panier) pour compléter le nettoyage des instruments, et un emplacement pour le séchage.
- la zone de conditionnement et de stérilisation, considérée comme propre, comporte : un emplacement pour le conditionnement et un emplacement pour l'autoclave.

[ Stérilisation du matériel : PROCÉDURE ]

Une fois par jour, il faut procéder à un nettoyage soigneux des locaux de travail, avec un produit adapté (détergent-désinfectant pour surfaces).
Les surfaces suivantes sont concernées : lavabos et robinets, divan d'examen, plan de travail contaminé, plan de travail propre, poubelle.
Au moins une fois par semaine, il faut procéder au nettoyage du sol et des plinthes à gorge.
Le nettoyage se fait en 2 phases :
- Nettoyer avec un détergent-désinfectant,
- Désinfecter avec un produit adapté au type de surface.
En commençant par la zone la plus propre et en finissant par la zone la plus sale.

LA PREPARATION DU CLIENT ET LE GESTE

Par précaution, le tatoueur interrogera le client sur d'éventuels problèmes médicaux : allergie, prise de médicament, antécedent d'intervention chirurgicale, etc. En cas de doute, il est nécessaire de prendre un avis médical au préalable.
En l'absence de contre-indication, le client doit être en état moral et physique de supporter le geste (notamment absence de prise de drogue et d'alcool).
Le client doit alors être confortablement installé, et tout le matériel doit être installé sur une tablette de travail à portée de main. Les instruments stériles ne seront touchés qu'après avoir enfilé des gants stériles.
Première chose à faire : contrôler l'état de la peau à tatouer. Si on observe des signes locaux qui peuvent suspecter une infection (plaie, verrue, bouton, croûte, suintement, rougeur anormale ou autre anomalie), on doit s'abstenir de réaliser le geste.
Immédiatement avant la réalisation du tatouage, un lavage des mains au savon liquide antiseptique doit être réalisé. Le tatoueur enfile alors une paire de gants chirurgicaux stériles. A partir du moment où les gants stériles ont été enfilés, il est essentiel de ne plus rien toucher qui ne soit pas stérile (décrocher le téléphone par exemple) : dans le cas contraire, il est nécessaire de changer de gants...
Avant de commencer, il est impératif de désinfecter l'endroit qui va être piqué avec une solution antiseptique adaptée, à base de polyvidone iodée à 10% ou de chlorhexidine alcoolique à 0.5%. La zone est ensuite rincée (compresses non stériles) en partant du centre vers la périphérie.

Durant le geste, tous les matériels piquants ou tranchants doivent être jetés dans les réceptacles spéciaux prévus à cet effet, dès l'instant où le tatoueur n'en a plus besoin. Les compresses doivent être jetées directement dans la poubelle.

Les soins à apporter après la réalisation d'un tatouage doivent débuter le jour même. Le tatoueur doit alors prendre le temps d'expliquer de façon détaillée la nature de ces soins, leur justification et la procédure recommandée pour les réaliser.
Il est vivement recommandé de fournir un document adapté au client pour compléter l'information donnée oralement. [document qui peut notamment porter sur la définition du tatouage, les risques de l'acte du tatouage, les soins nécessaires à apporter pendant la cicatrisation. Le contrat mentionné ci-dessous doit y faire référence.]

[ Soins du tatouage : SYNTHÈSE ]

Un registre de chaque séance de tatouage peut être tenu par chaque professionnel, avec mention du nom du client, sa date de naissance, son adresse et son numéro de téléphone, la date de l'intervention, le nom du tatoueur qui a opéré et la zone du corps où a été pratiquée l'intervention [et dans l'idéal, une description du motif dans laquelle on peut préciser les aiguilles et les pigments utilisés... ainsi qu'un contrat écrit rapportant le "consentement éclairé" du client].
L'information contenue dans ce dossier pourrait en effet s'avérer très utile en cas de complication secondaire à l'intervention, particulièrement dans le cas des infections.
Dans l'idéal, les dossiers doivent être tenus conformément aux exigences légales françaises en ce domaine (déclaration à la CNIL). A défaut de connaissances scientifiques plus précises et de jurisprudence en la matière, le registre peut être conservé pendant une période minimale d'un an.

Les déchets produits lors d'une séance de tatouage demeurent potentiellement dangereux. Il existe en effet un risque de se blesser avec les matériels piquants ou tranchants, blessure à l'occasion de laquelle des micro-organismes peuvent être transmis à la victime. Les déchets peuvent également contaminer l'environnement de travail du professionnel et favoriser ainsi la transmission d'un micro-organisme à un futur client.
Le traitement des déchets liés à des activités de soin est réglementé par des textes spécifiques. Bien que la procédure du tatouage ne soit pas une activité de soin, il paraît utile de s'inspirer de ces textes car les déchets produits sont de même nature : ils représentent un risque biologique infectieux et il peut s'agir de matériels piquants, coupants ou tranchants.
Les textes réglementaires précisent notamment :
- que tout praticien libéral est responsable des déchets produits à son cabinet [*],
- que les matériels "piquants ou tranchants", susceptibles d'avoir été en contact avec des liquides biologiques (sang, etc.) et destinés à être jetés, doivent être traités selon une procédure particulière (Cf. réglementation ci-dessous).

[ Élimination des déchets : PROCÉDURE ]

L'élimination des déchets comporte plusieurs étapes : collecte, transport, stockage, tri et enfin traitement. De manière générale, c'est le détenteur des déchets qui en est responsable à chaque étape des cette procédure. Toutefois, tout producteur de déchets peut être tenu pour financièrement responsable des conséquences que ses déchets pourraient avoir sur l'environnement (principe du "pollueur payeur").

[ Déchets d'activités de soins : RÉGLEMENTATION ]

Malgré l'usage rigoureux de protections (gants, lunettes, tablier, etc.) et la prudence dans la manipulation des instruments, des blessures accidentelles peuvent toujours survenir. Parmi ces accidents, la blessure occasionnée par un instrument piquant ou tranchant peut entraîner une exposition accidentelle du tatoueur au sang de son client, par piqûre, coupure, blessure d'autre nature ou encore par projection de sang.
On entend par exposition accidentelle une situation où du sang (ou un liquide biologique contenant du sang) ou un instrument souillé par un tel fluide a pénétré la peau ou a été en contact avec une muqueuse.
En cas d'accident, le risque principal est celui de la transmission d'une infection virale : hépatite B (VHB), hépatite C (VHC) et sida (VIH), si la personne source de l'accident est atteinte d'une infection par l'un de ces virus.
Si un tel accident (AES) survient, une intervention précoce peut réduire le risque de transmission d'une infection.

[ Accident d'exposition au sang : MESURES à PRENDRE ]

Il existe d'autres risques, moins fréquents, qu'il convient cependant de connaître : Ces risques sont principalement liés à la manipulation de produits détergents, désinfectants, décontaminants, antiseptiques, etc.
Le port de gants permet de réduire le risque de lésion cutanée sur les mains exposées à ces produits, qui sont généralement agressifs pour la peau. Des allergies à certains produits, ainsi qu'aux gants contenant du latex, peuvent également survenir.
Enfin, des brûlures sont parfois occasionnées par la manipulation de matériels chauds (dermographe notamment). On pourra réduire ce risque en limitant le temps d'utilisation d'un même matériel par exemple.

Le contenu de ce guide, consultable en janvier 2001 sur le site du Ministère de la Santé n'est actuellement plus accessible.
Le "Plan national Hépatites virales B et C" indique cependant une nouvelle diffusion du guide auprès des professionnels...
Dans cette attente, je propose de communiquer sur demande par courrier électronique, un document Word® [200 Ko - 27 pages] reproduisant le contenu intégral du Guide.