GUIDE à l'usage des professionnels
Conseil supérieur d'hygiène publique :
Avis et Recommandations

Recommandations pour la prévention de la transmission des maladies infectieuses
[tatouage]
Guide à l'usage des professionnels

(11 décembre 2000)

Le 11 décembre 2000 le CSHPF remet à la Direction Générale de la Santé, sur sa demande, un Guide de recommandations pour la prévention des maladies infectieuses, à l'usage des professionnels.

Le contenu de ce guide, consultable en janvier 2001 sur le site du Ministère de la Santé n'est actuellement plus accessible.
Le "Plan national Hépatites virales B et C" indiquait cependant une nouvelle diffusion du guide auprès des professionnels...
Dans cette attente, je propose de télécharger ci-dessous un document (format PDF) reproduisant le contenu intégral du Guide.

Encouragée par l'un des rédacteurs de ce Guide, également Médecin Inspecteur de Santé Publique, je me suis permis de proposer des extraits de ce document depuis le 15 décembre 2002.
Vous trouverez donc ces extraits ci-contre. J'ai volontairement privilégié les parties du texte qui traitent du tatouage.

Le texte ci-contre aborde les points suivants :
> généralités sur les risques infectieux
> règles d'hygiène et de stérilisation
> élimination des déchets
> sécurité des tatoueurs

Sa forme rédactionnelle ainsi que l'organisation de certains passages/chapitres du document original ont été volotairement modifiés afin d'en faciliter la lisibilité sur une page web.
A noter que la présente page propose des documents et sources d'information complémentaires, ainsi que des informations actualisées, notamment sur certains aspects réglementaires. L'intégralité du texte original, dans sa version initiale (sans les informations complémentaires proposées ici), est consultable dans le document PDF téléchargeable ci-dessous.



Le guide a été coordonné par Jean-Baptiste GUIARD-SCHMID, clinicien infectiologue, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Rothschild, à Paris.
Les Rédacteurs sont tous des professionnels de la santé (pharmacien, médecins de santé publique, clinicien infectiologue, microbiologiste), excepté YO, tatoueur et perceur à Paris.
Le contenu du document a été relu par trois spécialistes respectivement professeur de bactériologie-virologie, professeur de pathologie infectieuse et tropicale, et pharmacien des hôpitaux.



  Introduction

[Le tatouage -en tant que technique visant à introduire des matières colorantes sous l'épiderme- implique] une effraction cutanée. Celle-ci constitue une porte d'entrée potentielle pour des agents infectieux, au moment de la réalisation du geste mais également durant la période de cicatrisation qui s'ensuit.
[...]
La philosophie générale de ce guide s'inscrit dans celle de la "réduction des risques". [...] Il s'agit de recommandations élémentaires destinées à tous les professionnels potentiellement concernés.
[...]
Ce guide a pour objectif d'aider les professionnels à comprendre les modes de transmission de ces agents infectieux pour leur permettre de mieux les prévenir.
Les infections ne sont néanmoins pas les seules complications possibles des modifications corporelles esthétiques. Les phénomènes allergiques sont bien connus, de même que les anomalies de la cicatrisation ou le malaise vagal lié à l'appréhension ou à la douleur occasionnée par le geste. [...] Le présent guide est volontairement limité à la réduction des risques infectieux. Toutefois, afin de pouvoir réagir de manière adéquate face au malaise d'un client, les auteurs recommandent à tous les professionnels concernés de suivre une formation élémentaire sur les premiers soins (du type "Brevet National de Secourisme" [1]). [...]”


  Généralités sur les risques infectieux

POURQUOI DES RISQUES INFECTIEUX ?
La peau et le revêtement des muqueuses constituent la première barrière et la plus efficace contre les microorganismes (microbes) qui peuplent notre environnement. Ces microorganismes sont des bactéries, des virus ou des parasites qui cherchent un hôte pour se multiplier.
En temps normal la peau et les muqueuses saines portent des microorganismes à leurs surfaces, comme la plupart des objets qui nous entourent, sans aucune conséquence pathologique pour autant. Dans certaines circonstances ces microorganismes peuvent s'introduire dans notre organisme à la faveur de piqûres, coupures, brûlures ou blessures diverses, accidentelles ou intentionnelles ; c'est ce que l'on appelle une "effraction cutanée ou muqueuse". Lors d'une effraction cutanée ou muqueuse, la pénétration de microbes peut entraîner une infection locale, parfois grave lorsque l'infection se dissémine secondairement dans l'organisme. En cas de rupture de la barrière cutanée ou muqueuse, l'infection peut être due à des microorganismes présents à la surface de la peau, mais aussi à la présence de microorganismes sur le matériel qui a occasionné cette effraction.

MÉCANISMES DE L'INFECTION : DES RISQUES POUR QUI ?
L'infection peut être due à des microorganismes présents à la surface de la peau ou des muqueuses du client, inoculés lors d'un [tatouage]. C'est le cas lorsque la préparation locale du site d'intervention n'est pas conforme aux règles d'asepsie (voir règles d'hygiène universelles). Ce mécanisme est susceptible d'entraîner une infection chez un client à partir de ses propres microorganismes ou éventuellement la dissémination d'un infection déjà présente chez lui (dissémination de verrues par exemple).
L'infection peut être due à des microorganismes présents sur le matériel. On dira alors qu'il est contaminé. Ces microorganismes peuvent provenir :
- d'un client précédent, par exemple si l'on utilise un matériel mal stérilisé,
- des surfaces avec lequel ce matériel aura été en contact durant la procédure,
- des mains [du tatoueur].
[...]
Le risque infectieux concerne donc tout à la fois clients et [tatoueurs].

QUELS SONT CES RISQUES ?
Les infections les plus courantes sont dues à des bactéries et se développent à partir du site de l'intervention.[...]
[Concernant les infections dues à des virus,] les données scientifiques disponibles sont très peu nombreuses et le risque de transmission est mal évalué pour les virus de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC), encore moins pour le virus du S.I.D.A. (VIH).
La possibilité d'une contamination par le VHB et le VHC est tout de même solidement établie, mais il persiste un doute sur la transmission du VIH. On connaît mieux ce risque dans le cas des accidents d'exposition au sang des professionnels de santé où il est plus élevé avec le VHB (20 à 30%) et le VHC (3 à 10%), qu'avec le VIH (moins de 3 pour mille).
Des infections dues à d'autres microorganismes peuvent plus rarement survenir comme les virus herpes ou le papillomavirus (responsable des verrues).

EXISTE-T-IL DES PERSONNES FRAGILISÉES ?
D'une manière générale, de nombreuses maladies chroniques sont connues pour affecter les défenses immunitaires de l'organisme. C'est le cas des cancers, de certaines maladies du sang, du diabète, du sida ou de certaines maladies génétiques. Parmi ces maladies, certaines favorisent ainsi la survenue d'infections.
Par ailleurs, l'utilisation prolongée de certains médicaments peut également entraîner une baisse des capacités de défense de l'organisme. Les principaux médicaments concernés sont les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et ces derniers sont très fréquemment prescrits.
Dans ces situations [un acte de tatouage] doit être discuté préalablement avec le médecin traitant de la personne concerné.
Enfin, les maladies chroniques de la peau, parmi lesquelles l'eczéma est la plus fréquente, fragilisent le revêtement cutané et doivent faire discuter de l'opportunité de réaliser un [tatouage]. [...]

AUTRES RISQUES
Parmi les complications décrites dans les modifications corporelles avec effraction cutanée, les infections dominent largement en fréquence. Ce ne sont toutefois pas les seuls risques possibles : des réactions allergiques ([par exemple aux] pigments de tatouage) et des cicatrisations pathologiques sont possibles. [...]


  Règles d'hygiène et suivi de l'acte

Ces règles ont pour objectif d'éviter ou de limiter le risque de transmission de microorganismes infectieux [..]. Ce sont des principes de base qui doivent être appliqués dans toutes les situations, dans tous les lieux destinés à ces pratiques, par tous les professionnels et pour tous les clients.


LES MAINS

Le lavage des mains est la mesure la plus importante pour prévenir la transmission des infections. Il se pratique le matin en arrivant et le soir en partant, avant et après tout geste contaminant ou à risque.
Le port des gants ne dispense pas du lavage des mains.
Le lavage des mains est réalisé avec du savon liquide (conditionné en distributeur), les mains sont rincées à l'eau puis séchées avec des essuie-mains jetables.


Lavage des mains : PROCÉDURE



LE MATÉRIEL ET L'ESPACE DE TRAVAIL

Il faut utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique vendu stérile par le fabriquant (pré-emballé et mention "stérile" indiquée sur l'emballage).
Les aiguilles utilisées sont impérativement à usage unique. Après utilisation, ce matériel est jeté dans des collecteurs prévus à cet effet. [Idem pour les lames de rasoir utilisées.]
Le matériel réutilisable doit être stérilisé après chaque [opération].
NB : Le matériel non stérilisable doit être correctement nettoyé et désinfecté entre chaque client. Lorsque le matériel est difficile à nettoyer (dermographe, cordon), il peut être protégé par une protection en plastique amovible, qui sera changée entre chaque client.
Après chaque client, les surfaces concernées doivent être nettoyées et désinfectées.


Nettoyage des matériels : CLASSIFICATION


La salle de réalisation du travail doit être isolée de la salle d'attente et de la salle de nettoyage et de stérilisation du matériel. Elle se divise en 2 parties distinctes :
- la zone de travail proprement dite, où l'on déballe le matériel stérile, sur un plateau ou un champ stérile, et où l'on effectue le geste.
- son environnement immédiat : une table roulante (ou un meuble, ou un plan de travail) de préférence en inox, un divan d'examen pour y allonger les clients, recouvert d'un champ propre changé entre chaque client, une poubelle à pédale avec couvercle, un évier de préférence à pédale, un savon liquide conditionné dans un flacon à pompe doseuse, un savon liquide antiseptique et/ou une solution hydro-alcoolique pour la désinfection des mains, conditionné dans un flacon muni d'une pompe doseuse, un distributeur d'essuie-mains jetables en papier absorbant, un plateau à déchets pour mettre les instruments souillés réutilisables, et un conteneur à objets piquants et tranchants souillés, à usage unique.

Le lieu de nettoyage et de stérilisation du matériel doit être séparé des autres au minimum par une cloison, l'idéal étant une pièce distincte. Cette pièce, qui n'a pas besoin d'être grande, se divise en deux parties :
- la zone de nettoyage, considérée comme contaminée, contient : le bac de décontamination (avec couvercle et panier) pour les instruments souillés déjà utilisés, un lavabo, le bac à ultrasons (avec couvercle et panier) pour compléter le nettoyage des instruments, et un emplacement pour le séchage.
- la zone de conditionnement et de stérilisation, considérée comme propre, comporte : un emplacement pour le conditionnement et un emplacement pour l'autoclave.


Stérilisation du matériel : PROCÉDURE


Une fois par jour, il faut procéder à un nettoyage soigneux des locaux de travail, avec un produit adapté (détergent-désinfectant pour surfaces).
Les surfaces suivantes sont concernées : lavabos et robinets, divan d'examen, plan de travail contaminé, plan de travail propre, poubelle.
Au moins une fois par semaine, il faut procéder au nettoyage du sol et des plinthes à gorge.
Le nettoyage se fait en 2 phases :
- Nettoyer avec un détergent-désinfectant,
- Désinfecter avec un produit adapté au type de surface.
En commençant par la zone la plus propre et en finissant par la zone la plus sale.


LA PREPARATION DU CLIENT ET LE GESTE

Par précaution, le tatoueur interrogera le client sur d'éventuels problèmes médicaux : allergie, prise de médicament, antécedent d'intervention chirurgicale, etc. En cas de doute, il est nécessaire de prendre un avis médical au préalable.
En l'absence de contre-indication, le client doit être en état moral et physique de supporter le geste (notamment absence de prise de drogue et d'alcool).
Le client doit alors être confortablement installé, et tout le matériel doit être installé sur une tablette de travail à portée de main. Les instruments stériles ne seront touchés qu'après avoir enfilé des gants stériles [2].
Première chose à faire : contrôler l'état de la peau à tatouer. Si on observe des signes locaux qui peuvent suspecter une infection (plaie, verrue, bouton, croûte, suintement, rougeur anormale ou autre anomalie), on doit s'abstenir de réaliser le geste.
Immédiatement avant la réalisation du tatouage, un lavage des mains au savon liquide antiseptique doit être réalisé. Le tatoueur enfile alors une paire de gants chirurgicaux stériles [2]. A partir du moment où les gants stériles ont été enfilés, il est essentiel de ne plus rien toucher qui ne soit pas stérile (décrocher le téléphone par exemple) : dans le cas contraire, il est nécessaire de changer de gants...
Avant de commencer, il est impératif de désinfecter l'endroit qui va être piqué avec une solution antiseptique adaptée, à base de polyvidone iodée à 10% ou de chlorhexidine alcoolique à 0.5%. La zone est ensuite rincée (compresses non stériles) en partant du centre vers la périphérie.

Durant le geste, tous les matériels piquants ou tranchants doivent être jetés dans les réceptacles spéciaux prévus à cet effet, dès l'instant où le tatoueur n'en a plus besoin. Les compresses doivent être jetées directement dans la poubelle.

Les soins à apporter après la réalisation d'un tatouage doivent débuter le jour même. Le tatoueur doit alors prendre le temps d'expliquer de façon détaillée la nature de ces soins, leur justification et la procédure recommandée pour les réaliser.
Il est vivement recommandé de fournir un document adapté au client pour compléter l'information donnée oralement.
[Ce DOCUMENT peut notamment porter sur les risques et les contre-indications de l'acte du tatouage, ainsi que sur les soins nécessaires à apporter pendant la cicatrisation.]


Soins du tatouage : SYNTHÈSE



TRACABILITÉ

Un registre de chaque séance de tatouage peut être tenu par chaque professionnel, avec mention du nom du client, sa date de naissance, son adresse et son numéro de téléphone, la date de l'intervention, le nom du tatoueur qui a opéré et la zone du corps où a été pratiquée l'intervention.
[dans l'absolu, on pourrait ajouter une brève description du motif et préciser quel type d'aiguilles et de pigments ont été utilisés.]
L'information contenue dans ce dossier pourrait en effet s'avérer très utile en cas de complication secondaire à l'intervention, particulièrement dans le cas des infections.
[Dans cette optique, le registre peut également contenir un CONTRAT écrit rapportant le consentement éclairé du client, son engagement à respecter les recommandations du tatoueur, ainsi que l'engagement du professionnel à respecter les recommandations sanitaires en vigueur].
Dans l'idéal, les dossiers doivent être tenus conformément aux exigences légales françaises en ce domaine (déclaration à la CNIL). A défaut de connaissances scientifiques plus précises et de jurisprudence en la matière, le registre peut être conservé pendant une période minimale d'un an.


  Élimination des déchets

Les déchets produits lors d'une séance de tatouage demeurent potentiellement dangereux. Il existe en effet un risque de se blesser avec les matériels piquants ou tranchants, blessure à l'occasion de laquelle des micro-organismes peuvent être transmis à la victime. Les déchets peuvent également contaminer l'environnement de travail du professionnel et favoriser ainsi la transmission d'un micro-organisme à un futur client.
Le traitement des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés est réglementé par des textes spécifiques qui précisent notamment :
- que tout praticien libéral est responsable des déchets produits à son cabinet [3],
- que les matériels "piquants ou tranchants", susceptibles d'avoir été en contact avec des liquides biologiques (sang, etc.) et destinés à être jetés, doivent être traités selon une procédure particulière.

Qu'il s'agisse de déchets "piquants-coupants-tranchants" ou de déchets dits "mous" (pansements, compresses, tissus souillés...), ils ne doivent pas être évacués par les éboueurs, mais doivent au contraire être séparés des déchets banals, emballés dans des emballages spécifiques (se reporter à la réglementation en vigueur), puis stockés pendant une durée limitée (qui dépend du volume stocké).
La collecte des déchets se fait soit sur place et doit être assurée dans ce cas par un prestataire de services chargé de leur élimination, soit en déposant soi-même les collecteurs en déchetterie : dans ce cas, les renseignements spécifiques à chaque localité sont à relever auprès des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS).


Déchets d'activités de soins : RÉGLEMENTATION




  Sécurité des tatoueurs

Malgré l'usage rigoureux de protections (gants, lunettes, tablier, etc.) et la prudence dans la manipulation des instruments, des blessures accidentelles peuvent toujours survenir. Parmi ces accidents, la blessure occasionnée par un instrument piquant ou tranchant peut entraîner une exposition accidentelle du tatoueur au sang de son client, par piqûre, coupure, blessure d'autre nature ou encore par projection de sang.
On entend par exposition accidentelle une situation où du sang (ou un liquide biologique contenant du sang) ou un instrument souillé par un tel fluide a pénétré la peau ou a été en contact avec une muqueuse.
En cas d'accident, le risque principal est celui de la transmission d'une infection virale : hépatite B (VHB), hépatite C (VHC) et sida (VIH), si la personne source de l'accident est atteinte d'une infection par l'un de ces virus.
Si un tel accident (AES) survient, une intervention précoce peut réduire le risque de transmission d'une infection.


Accident d'exposition au sang : MESURES à PRENDRE


Il existe d'autres risques, moins fréquents, qu'il convient cependant de connaître : Ces risques sont principalement liés à la manipulation de produits détergents, désinfectants, décontaminants, antiseptiques, etc.
Le port de gants permet de réduire le risque de lésion cutanée sur les mains exposées à ces produits, qui sont généralement agressifs pour la peau. Des allergies à certains produits, ainsi qu'aux gants contenant du latex, peuvent également survenir.
Enfin, des brûlures sont parfois occasionnées par la manipulation de matériels chauds (dermographe notamment). On pourra réduire ce risque en limitant le temps d'utilisation d'un même matériel par exemple.



Le contenu de ce guide, consultable en janvier 2001 sur le site du Ministère de la Santé n'est actuellement plus accessible.
Le "Plan national Hépatites virales B et C" indiquait cependant une nouvelle diffusion du guide auprès des professionnels...
Dans cette attente, je propose de télécharger ci-dessous un document (format PDF) reproduisant le contenu intégral du Guide.

[1] Depuis le 1er août 2007, c'est le PSC1 (Prévention et Secours Civique de Niveau 1, ex-AFPS qui avait elle-même succédé au BNS) qui représente la formation de base aux premiers secours.
Le site suivant constitue une référence utile pour obtenir des informations claires et régulièrement mises à jour sur le contenu de cette formation et sur les organismes qui la dispensent :
Secourisme-pratique.com
[2] Le SNAT (Syndicat National des Artistes Tatoueurs) préconise, dans sa Charte d'hygiène (2003), l'utilisation de gants d'examen à usage unique non stériles.
Selon le SNAT, l’utilisation de gants stériles est inadaptée à l’acte de tatouage, qui est un "simple" acte à risque infectieux potentiel (et non un acte de type chirurgical).
L'utilisation des gants à usage unique implique bien entendu d'en changer entre chaque client et de respecter la règle du "no touch" : les gants sont changés, lors de l’acte, après tout contact avec un objet ou un champ septique. 2 à 3 paires de gants sont utilisés au minimum par heure de tatouage, et dès que le tatoueur rompt le champ aseptisé (téléphone, pause café, etc.).
Il faut également noter que les tatoueurs utilisent de la vaseline en tatouant : la vaseline altère le latex.
Ces arguments ont été présentés au Ministère de la santé à l'occasion d'une réunion le 22 décembre 2005, dans le cadre des projets réglementaires relatif aux conditions d'hygiène encadrant les pratiques de tatouage et de piercing. Ces projets n'ont pas abouti à ce jour.

[3] Le texte de référence est la Circulaire n°93-22 du 25 février 1993 relative à l'état d'avancement des schémas régionaux d'élimination des déchets hospitaliers (texte non trouvé en ligne).



Source (janvier 2001) : Ministère de la Santé

Page modifiée le 03/01/2009 (mise en ligne le 15/12/2002)
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